‘Happy Hypoxia’ ภาวะพร่องออกซิเจนที่มักเกิดขึ้นกับผู้ป่วยโควิด 19 และส่วนใหญ่ไม่แสดงอาการ 'ผู้ป่วยโควิด 19' ต้องหมั่นสังเกต เพราะหายใจลำบากเพียงเล็กน้อยส่งผลต่อการเสียชีวิตได้

ทวีความรุนแรงขึ้นทุกวันสำหรับสถานการณ์โควิด 19 ในประเทศไทย ที่ยอดผู้ป่วยไม่มีท่าทีว่าจะลดลดเช่นเดียวกับยอดผู้เสียชีวิตจาก โควิด 19 นับวันมีแต่จะเพิ่มขึ้น ซึ่งราวครึ่งหนึ่งเป็นผู้เสียชีวิตในกทม. 

แถมยังเป็นที่น่ากังวลเมื่อ ผู้เสียชีวิตจากโควิด 19 เสียชีวิตก่อนที่จะตรวจเจอเชื้อ ทำให้ไม่ทราบว่าผู้เสียชีวิตติดเชื้อมาจากไหน หรือบางคนใช้ชีวิตปกติในช่วงเช้า ช่วงสายอาจเสียชีวิต และเมื่อมาตรวจกลับพบว่าเป็นโควิด 19

• ‘Happy Hypoxia’ ไม่ได้happy เหมือนชื่อ

อย่างที่ทราบกันดีว่า โควิด 19 เป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับระบบทางเดินหายใจ ซึ่งปอด เป็นอวัยวะในระบบทางเดินหายใจที่ได้รับผลกระทบมากที่สุดจากการติดเชื้อ และส่งผลให้ประสิทธิภาพในการแลกเปลี่ยนแก๊สออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ลดลง ระดับความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดจึงมีค่าต่ำกว่าปกติ ร่างกายจึงมีภาวะพร่องออกซิเจน (Hypoxia) โดยปกติระดับออกซิเจนในเลือดจะอยู่ระหว่าง 95–100%

เมื่อใดก็ตามที่ร่างกายของคนเราระดับของออกซิเจนมีค่าลดลง ผู้ป่วยจะเริ่มแสดงอาการผิดปกติทางระบบทางเดินหายใจ ได้แก่ ไอ หายใจถี่ หายใจลำบากและหอบเหนื่อยง่าย ดังที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคปอดอักเสบหรือปอดบวม ซึ่งอาการเหล่านี้ เป็นสัญญาณเบื้องต้นที่แสดงถึงความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ

เช่นเดียวกับการเกิดในผู้ติดเชื้อไวรัสโควิด 19 บางราย ตอนแรกกลับไม่มีความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจใดๆ เป็นสัญญาณเตือน

อย่าง กรณีการเสียชีวิตของผู้ป่วยโควิดที่ตายบนถนน ตอนแรกไม่มีอาการอะไร แต่เมื่อรู้สึกเหนื่อยหอบเพียงเล็กน้อย พวกเขาก็ล้มลงเสียชีวิตทันที

ผู้ป่วยโควิด 19 อาชีพ รับจ้าง มีภูมิลำเนาอยู่ในจังหวัดชลบุรี และมีโรคประจำตัวเป็นเบาหวาน ก็มีลักษณะเดียวกัน คือ รู้สึกเหนื่อยหอบเพียงเล็กน้อย เมื่อได้รับคำแนะนำจากเจ้าหน้าที่ ให้มานอนรักษาตัวที่โรงพยาบาล แต่ผู้ป่วยแจ้งว่าอาการไม่มาก ขอนอนเฝ้าดูอาการตัวเองที่ห้องพักในโรงแรมไปก่อน และได้เสียชีวิตในคืนวันเดียวกัน เป็นต้น

• รู้จัก ‘Happy Hypoxia’ขาดออกซิเจนเงียบ

Hypoxia  หรือที่เรียกกันว่า ภาวะพร่องออกซิเจน  คือ ภาวะที่เนื้อเยื่อในร่างกายขาดออกซิเจน ซึ่งเป็นผลมาจากการที่ร่างกายมีปริมาณออกซิเจนในเลือดต่ำกว่าปกติ (hypoxemia) จึงทำให้เลือดไม่สามารถนำออกซิเจนไปเลี้ยงเนื้อเยื่อในส่วนต่าง ๆ ของร่างกายได้นั่นเอง

จนทำให้การทำงานของร่างกายและสมองบกพร่อง จึงแสดงลักษณะผิดปกติออกมาให้เห็นทางภายนอก เช่น ผิวหนังเขียวซีด เหงื่อออกมาก หายใจผิดปกติ เป็นต้น

ในปัจจุบัน มีการพบว่า ผู้ป่วยโควิด 19 ก็มีภาวะพร่องออกซิเจน หรือก็คือมีออกซิเจนในเลือดต่ำกว่าคนทั่วไป โดยที่ไม่ได้แสดงอาการผิดปกติใดออกมา แพทย์เรียกอาการนี้ว่า happy hypoxemia

โดยภาวะพร่องออกซิเจนนี้ พญ.สิรินาถ เรืองเผ่าพันธุ์ พยาบาลวิชาชีพ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี อธิบายว่า ภาวะพร่องออกซิเจน สามารถแบ่งได้เป็น 4 ชนิด ดังนี้

1. ภาวะพร่องออกซิเจนที่ร่างกายได้รับออกซิเจนน้อย (Hypoxic Hypoxia) เป็นชนิดที่พบได้บ่อยที่สุด โดยมีสาเหตุมาจาก ความกดดันของออกซิเจนในถุงลมปอดลดลง มักเกิดขึ้นจากการที่ขึ้นไปอยู่ในที่สูง เช่น ภูเขา ยอดตึก ขึ้นเฮลิคอปเตอร์ เนื่องจากความกดบรรยากาศลดลง ออกซิเจนจึงเบาบางไปด้วย


2. ภาวะพร่องออกซิเจนซึ่งมีสาเหตุจากเลือด (Hypemic Hypoxia) โดยมีสาเหตุมาจากความบกพร่องในการนำออกซิเจนไปเลี้ยงเซลล์ต่าง ๆ ของร่างกาย เช่น จำนวนเม็ดเลือดแดงในเลือดลดลง เป็นโรคโลหิตจาง เกิดการเสียเลือดมาก ภาวะผิดปกติของฮีโมโกลบิน ร่างกายได้รับยาหรือสารพิษบางอย่าง เช่น ยากลุ่มซัลฟานิลาไมด์ ยาเสพติด ก๊าซคาร์บอนมอนนอกไซด์ เป็นต้น


3. ภาวะพร่องออกซิเจนซึ่งมีสาเหตุจากการคั่งของกระแสเลือด (Stagnant Hypoxia) เกิดจากความบกพร่องในการไหลเวียนของเลือด เช่น แรงดันเลือดจากหัวใจลดลง เนื่องจากเป็นโรคหัวใจล้มเหลว เป็นต้น


4. ภาวะพร่องออกซิเจนซึ่งมีสาเหตุจากภาวะเป็นพิษของเซลล์ (Histotoxic Hypoxia) เกิดขึ้นจากการที่เซลล์ต่าง ๆ ของร่างกายไม่สามารถนำเอาออกซิเจนไปใช้ได้ เนื่องจากได้รับสารพิษ เช่น แอลกอฮอล์ ควันพิษ ไซยาไนด์ เป็นต้น

ทั้งนี้ ในคนปกติทั่วไปจะระดับออกซิเจนในเลือดอยู่ที่ 80 – 100 มิลลิเมตรปรอท แต่ผู้ที่มีภาวะพร่องออกซิเจนจะมี

ระดับออกซิเจนที่ต่ำกว่าคนทั่วไป

โดยแบ่งความรุนแรงของภาวะพร่องออกซิเจน ได้ 3 ระดับ คือ

Mild Hypoxemia ระดับออกซิเจนในเลือด อยู่ระหว่าง 60 – 80 มิลลิเมตรปรอท

Moderate Hypoxemia ระดับออกซิเจนในเลือด อยู่ระหว่าง 40 – 60 มิลลิเมตรปรอท

Severe Hypoxemia ระดับออกซิเจนในเลือด น้อยกว่า 40 มิลลิเมตรปรอท

• ทั่วโลกพบผู้ป่วยโควิด 19 มี Hypoxia รุนแรง

จากบทวิเคราะห์โดย EIU Healthcare, supported by Reckitt Benckiser ระบุว่า ปรากฏการณ์ของการขาดออกซิเจนเงียบหรือ hypoxemia ถูกรายงานครั้งแรกในการศึกษาจากประเทศจีน และต่อมาก็เริ่มมีการสังเกตโดยแพทย์ ทั้งในอังกฤษ และ ประเทศในยุโรปอื่นๆ

จดหมายเผยแพร่โดยแพทย์จากจีน รายงานลักษณะและการรักษาผู้ป่วย 168 รายที่เสียชีวิตจาก โควิด  19 ระหว่างวันที่ 21-30 ม.ค.2 ปี 2020 ใน 21 โรงพยาบาลของเมืองอู่ฮั่น ระบุว่า อายุเฉลี่ยของผู้ที่เสียชีวิตส่วนใหญ่ อยู่ที่ประมาณ 70 ปี โดย 75% มีปัญหาสุขภาพพื้นฐาน

นอกจากนั้น มีรายงานว่า คนป่วยทั้ง 168 รายได้รับออกซิเจนขณะอยู่ในโรงพยาบาล27% รับออกซิเจนผ่านหน้ากากหรือจมูก cannula เท่านั้น 43% ได้รับการระบายความดันเป็นบวก และ 20% ถูกใส่ท่อช่วยหายใจและรับการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ

ทั้งนี้ ในรายงานดังกล่าว ยังระบุว่า เปอร์เซ็นต์ของการใช้เครื่องช่วยหายใจอาจต่ำกว่าความเป็นจริง เนื่องจากในเวลานั้นเป็นช่วงพีคสูงสุดของการระบาด ที่เครื่องช่วยหายใจไม่เพียงพอ และผู้ป่วยบางรายที่มีภาวะ hypoxemia รุนแรง แต่ไม่มีอาการอื่นๆ เช่น หายใจถี่ เหนื่อย หอบ ที่เรียกว่า silent hypoxemia หรือการขาดออกซิเจนเงียบ

บทบรรณาธิการใน วารสาร Intensive Care Medicine อธิบายว่า อาการปอดบวมในผู้ป่วยโควิด 19 เป็นโรคที่เฉพาะเจาะจง ซึ่งอาจมีภาวะ hypoxemia รุนแรงที่เกี่ยวข้องกับความสามารถของปอดในการขยายและรับอากาศ หรือบางสิ่งที่ไม่ปกติ ในกลุ่มอาการหายใจลำบาก แต่ผู้ป่วยมีความทนทานสูง และยังคงมีการหายใจที่ปกติ จนไม่ทันสังเกตว่าตนเองเริ่มมีอาการไม่ปกติบางอย่างในการหายใจ

ในรายงานของแพทย์ระบุว่า ปรากฏการณ์ที่ผิดปกติในผู้ป่วย COVID-19 ที่ผู้ป่วยมีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำอย่างยิ่ง แต่กลับไม่มีการหายใจที่ผิดปกติ จึงถูกเรียกว่า การขาดออกซิเจนเงียบ หรือ การขาดออกซิเจนในเลือด  ซึ่งหมายถึงออกซิเจนในเลือดต่ำ โดยอาการนี้จะยังไม่ถูกตรวจพบจนกว่าผู้ป่วยจะป่วยหนัก ซึ่งเมื่อถึงเวลานั้น

•  เช็กอาการเกิดภาวะขาดออกซิเจนเงียบ

สิ่งที่แพทย์ทั่วโลกออกมาเล่าถึงภาวะ Happy Hypoxemia  ไม่ได้บอกให้ทุกคนตื่นตระหนก แล้วรีบเร่งไปตรวจโควิด 19หรือเอ็กซเรย์ปอดกันทุกคน  เพราะขณะนี้ทุกรพ. ทุกหน่วยบริการตรวจโควิด 19 ในประเทศไทย โดยเฉพาะกทม.ก็แน่นไปด้วยผู้คนหมดแล้ว

ในวิกฤตครั้งนี้  พวกเราได้เรียนรู้แล้วว่าโรงพยาบาลไม่มีกำลังมากพอที่จะสามารถรับรักษาผู้ป่วยได้ทุกราย ทีมแพทย์จึงแนะนำให้ผู้ป่วยที่มีอาการไม่มากกักตัวอยู่บ้าน (home isolation) โทรศัพท์ปรึกษาอาการกับแพทย์ และสั่งยาไปรับประทานที่บ้าน ส่วนเตียงในโรงพยาบาลจะเตรียมไว้สำหรับผู้ป่วยอาการหนักเท่านั้น

สำหรับอาการภาวะพร่องออกซิเจน สามารถสังเกตอาการผิดปกติได้ ดังนี้

ผู้ที่มีภาวะพร่องออกซิเจน อาจมีความรุนแรงและอาการที่แสดงออกมาแตกต่างกัน เนื่องจากมีเหตุปัจจัยที่แตกต่างกัน ซึ่งสามารถสังเกตอาการบ่งชี้ภายนอกได้ดังนี้

ผิวหนังซีด หรือเป็นสีเขียวคล้ำ

ไอ คลื่นไส้อาเจียน หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ

วิงเวียนหรือปวดศีรษะ

มีเหงื่อออกมาก รู้สึกร้อน ๆ หนาว ๆ วูบวาบตามตัว มือเท้าชา

หายใจลำบาก ถี่ หรือมีเสียงหวีด

รู้สึกกระสับกระส่าย กระวนกระวาย

ตาพร่ามัว สับสน มึนงง ซึม

การรับรู้ตัวลดลง ไม่ตอบสนองต่อสิ่งเร้าภายนอก หากปล่อยไว้อาจเกิดอาการเพ้อ ชัก หมดสติ อาจเข้าสู่ภาวะโคม่า และอาจเสียชีวิตได้

ส่วนในเด็กก็อาจอาการข้างต้นเช่นเดียวกับผู้ใหญ่ แต่อาจสังเกตอาการผิดปกติ ได้ดังนี้

ดูอ่อนเพลีย รู้สึกไม่สบายตัว

เลิกสนใจของเล่น หรือสิ่งที่เด็กเคยสนใจ

สังเกตเห็นเด็กนั่งเอนตัวไปทางด้านหน้า เนื่องจากทำให้หายใจได้สะดวกขึ้น

เด็กที่มีโรคเกี่ยวกับระบบหายใจ อาจมีอาการหายใจทางปากและมีน้ำลายไหลออกมามากผิดปกติ

ในผู้ป่วยบางราย อาจไม่พบอาการบ่งชี้ข้างต้น แต่เราสามารถตรวจสอบระดับออกซิเจนในเลือดได้ โดยการใช้เครื่องวัดออกซิเจนปลายนิ้ว หากพบว่ามีค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนต่ำกว่า 90% นั่นแปลว่าเกิดภาวะพร่องออกซิเจน ดังนั้น หากสังเกตแล้วพบอาการบ่งชี้ข้างต้น หรือพบว่าระดับออกซิเจนต่ำกว่าปกติแม้ไม่มีอาการ ก็ควรรีบนำตัวไปพบแพทย์เพื่อทำการวินิจฉัยและรักษาทันที

• ผู้ป่วยทุกกลุ่มมีโอกาสเกิดภาวะพร่องออกซิเจน

บทความเกี่ยวกับอาการปอดบวมที่เกิดจากโควิด-19 ไว้ใน The New York Times เมื่อปีที่แล้ว โดยDr.Richard Levitan แพทย์ชาวอเมริกันประจำห้องฉุกเฉินมากประสบการณ์และประธานของ Airway Cam Technologies ระบุว่า ปกติแล้วผู้ป่วยโรคปอดบวมทั่วไปจะมีอาการแสดงให้เห็นชัดเจนตั้งแต่ปอดเริ่มติดเชื้อ เช่น เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก

แต่สำหรับผู้ป่วยหลายรายที่มีอาการ ปอดบวม จากโควิด-19 นั้น กลับแทบไม่มีอาการที่บ่งชี้ถึงปอดบวมเลย ผู้ป่วยยังคงรู้สึกปกติดี อาจมีอาการเพียงไข้ต่ำ ไอเล็กน้อย แต่แล้วเมื่อมาเอ็กซเรย์ปอดกลับพบว่าเชื้อได้ลุกลามเข้าไปในปอดมากแล้ว

ภาวะที่ผู้ป่วยไม่มีอาการผิดปกติใดในระบบทางเดินหายใจ ทั้งๆ ที่ปอดเริ่มมีความผิดปกติและค่าออกซิเจนในเลือดลดต่ำมากกว่า 80% นี้ เรียกว่า Happy Hypoxemia / Silent Hypoxemia หรือ ภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดที่ไม่แสดงอาการ

Dr.Levitan กล่าวอีกด้วยว่า Happy Hypoxemia เป็นภัยเงียบที่ทำให้ผู้ป่วยหลายรายมาถึงโรงพยาบาลช้าเกินไป ทำให้ผู้ป่วยที่ควรจะได้รับการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ เมื่อมีอาการไม่มาก กลายเป็นผู้ป่วยอาการปานกลาง-หนักที่จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือบางรายก็เสียชีวิตอย่างกะทันหันไม่นานหลังเริ่มรู้สึกถึงความผิดปกติของทางเดินหายใจ

นอกจาก Happy Hypoxemiaจะทำให้ผู้ป่วยไม่แสดงอาการผิดปกติของปอด จนมารับการรักษาล่าช้ากว่าที่ควรแล้ว ยังทำให้การทำงานของทีมแพทย์ยิ่งยุ่งยากมากขึ้นอีก เพราะผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจนั้นจะต้องการทีมแพทย์ดูแลมากเป็นพิเศษ รวมทั้งใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์อื่นๆ อีกมาก ซึ่งจะส่งผลต่อความสามารถในการรับผู้ป่วยเข้าใหม่และการดูแลรักษาผู้ป่วยทั้งหมดโดยจำนวนบุคลากรทางการแพทย์ที่มีจำกัดเฝ้าสังเกตระดับออกซิเจนในเลือด = หนึ่งวิธีเบื้องต้นเฝ้าระวังโควิดลงปอด

• สังเกตปอดตัวเองด้วยเครื่องวัดออกซิเจนปลายนิ้ว

ส่วนใครที่มองว่าตัวเองอาจติดเชื้อโควิด 19 หรือกลุ่มผู้ป่วยโควิดที่มีอาการเล็กน้อย ที่เข้าร่วม Home Isolation  ก็สามารถเฝ้าสังเกตปอดของตัวเองได้ในระดับหนึ่งด้วยการใช้เครื่องวัดออกซิเจนปลายนิ้ว (fingertip pulse oximeter) หรือแม้แต่ smart watch บางรุ่นก็สามารถใช้วัดค่าออกซิเจนได้เช่นกัน

โดย เครื่องวัดออกซิเจน ที่ว่านี้เป็นเพียงเครื่องมือชิ้นเล็กๆ ที่ใช้วัดระดับความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดได้ง่ายๆ ด้วยการหนีบปลายนิ้ว ค่าออกซิเจนในเลือดที่อยู่ในเกณฑ์ปกติ (ในความสูงระดับน้ำทะเล) คือ 95% ขึ้นไป

แต่ผู้ป่วยโรคเรื้อรังเกี่ยวกับปอดหรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับอาจมีค่าออกซิเจนในเลือด (SpO2) อยู่ราว 90%

ส่วนผู้ป่วยโควิด 19 ที่มีอาการปอดบวม มีค่าออกซิเจนในเลือดอยู่แค่ 50% เท่านั้น แต่กลับไม่มีอาการเหนื่อยหรือหายใจลำบากที่ชัดเจนเลย

อย่างไรก็ตาม ค่าออกซิเจนก็ไม่สามารถฟันธงได้ทุกอย่าง เพราะมีสิ่งที่ต้องพึงระวังไว้คือ เครื่องวัดค่าออกซิเจนในเลือดอาจไม่ได้ผลถูกต้อง 100% เมื่อใช้กับผู้ที่มีสีผิวเข้ม (โดยมากแล้วระดับออกซิเจนในเลือดของบุคคลกลุ่มนี้จะออกมาสูงกว่าความเป็นจริง) รวมทั้งผลตัวเลขที่ออกมาอาจเกิดความผิดพลาดจากปัจจัยอื่นๆ อีกเช่น การทาสีหรือเคลือบเงาเล็บ การเคลื่อนไหวของผู้ป่วยขณะวัด การรบกวนของคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง ผู้ป่วยความดันโลหิตต่ำ ภาวะโลหิตจางรุนแรง เป็นต้น

ดังนั้น ผู้ติดเชื้อที่แยกกักตัวอยู่ระหว่างรอไปโรงพยาบาลต้องเฝ้าระวัง ภาวะพร่องออกซิเจนแบบไม่แสดงอาการจากเชื้อโควิด (silent hypoxia หรือ happy hypoxia) โดยมีสัญญาณเบื้องต้นของอาการผิดปกติทางระบบทางเดินหายใจ ได้แก่ ไอ หายใจถี่ หายใจลำบากและหอบเหนื่อยง่าย

ถ้ามีเครื่องวัดออกซิเจนปลายนิ้ว (Pulse oximeter) ให้ใช้วัด หากระดับความเข้มข้น ของออกซิเจนในเลือดต่ำกว่าปกติ (ในช่วง 70–80% หรือใน บางรายอาจจะลดลงต่ำกว่า 50%) แสดงว่า มีภาวะพร่อง ออกซิเจนแบบไม่แสดงอาการ (Silent hypoxia หรือ happy  ต้องรีบไปโรงพยาบาลทันที โดยโทร 1669 หรือ เดินทางเองด้วยรถส่วนตัว และต้องปฏิบัติตามมาตรการป้องกันการแพร่เชื้ออย่างเคร่งครัด

• วิธีป้องกันการเกิด Happy Hypoxemia

สำหรับผู้ที่มีภาวะพร่องออกซิเจน เมื่อไปพบแพทย์ แพทย์ก็จะทำการบำบัดรักษาด้วยการให้ออกซิเจน เพื่อให้ระดับออกซิเจนในเลือดกลับมาดีขึ้น แต่ถึงอย่างนั้น ทุกคนสามารถป้องกันภาวะดังกล่าวได้ โดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เพื่อช่วยเยียวยาให้ร่างกายกลับมาดีขึ้น และสำหรับผู้ที่ไม่ได้มีภาวะพร่องออกซิเจน ก็ยังถือว่าเป็นวิธีที่ช่วยลดโอกาสการเกิดได้ด้วย

โดยวิธีการป้องกันภาวะพร่องออกซิเจนสามารถทำได้ง่ายๆ ดังนี้

นอนหนุนหมอนสูง หรือปรับฟังก์ชันเตียงให้อยู่ในท่าศีรษะสูง  เพื่อให้กระบังลมเคลื่อนต่ำลง ปอดขยายตัวได้เต็มที่

หลีกเลี่ยงการสูบบุหรี่ หรือการรับควันบุหรี่

ดื่มน้ำเปล่าสะอาดมาก ๆ ให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายต่อวัน

รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ให้ครบ 5 หมู่

ออกกำลังกายเป็นประจำ เช่น โยคะ การเดิน

หมั่นตรวจระดับออกซิเจนในเลือด ด้วยเครื่องวัดออกซิเจนในเลือด

หากเป็นเด็กเล็ก ผู้สูงอายุ ผู้ป่วย หรือผู้ที่เคยมีภาวะพร่องออกซิเจน ให้พยายามหลีกเลี่ยงการอยู่บนที่สูงมาก ๆ หรือหลีกเลี่ยงการอยู่ในพื้นที่ที่อากาศเบาบาง

หากเป็นผู้ป่วยโรคหอบหืด ควรปฏิบัติตามคำแนะนำแพทย์อย่างเคร่งครัด และได้รับการพ่นยาตามคำสั่งแพทย์อย่างสม่ำเสมอ

อ้างอิง:nytimes.com health.state.mn.us my.clevelandclinic.org  ALLWEL  รพ.รามาธิบดี